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【摘要】 张风梅教授认为干眼病位在眼，与肝脾肺肾四脏密切相关。 其发病的根本原因为各种原因导致的脏腑功能失常，气血津液亏虚，不能上荣于目所致。根据其临床表现，常将其分为肺胃积热证、湿热伤阴证、肝郁脾虚证、脾胃气虚证、肺阴不足证、肝肾阴虚证、气阴两虚证，分别选用泻肺汤、甘露饮、逍遥散、益气聪明汤、养阴清肺汤、六味地黄汤、自拟干眼病方为基础方治疗，并随证灵活加减。同时注重日常生活调摄，治养结合，疗效显着。
【关键词】 干眼；辨证论治；临床经验
干眼是由泪液异常、泪膜稳定性下降等所导致， 以眼表组织病变为特征的多种疾病的总称[1]，其症状常表现为眼干涩感、异物感、视物模糊等。干眼属于中医眼科“白涩症” “干涩昏花”“神水将枯”“神水枯瘁”等范畴。 《审视瑶函》曰:“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”我国现有的流行病学研究显示，干眼的发病率约在21％～30％[2]，已成为眼科临床的常见病之一。 干眼病因复杂，病程长，目前人工泪液是治疗干眼的一线用药[3]，仅能缓解症状。
张风梅教授系河南省知名中医眼科专家，博士生导师，曾师从中医眼科大家高健生教授，行医30余年，在中西医结合治疗眼科疾病方面积累了丰富的临床经验，擅长中西医结合治疗干眼。笔者有幸跟随其学习，获益良多，现将张风梅教授辨证论治干眼经验介绍如下，以供临床参考。
1、病因病机
现代中医多认为肝肾不足为本病的主要病因病机[4]。张风梅教授根据多年的临床观察，认为干眼发病的根本原因在于机体内部脏腑功能失常，与肝脾肺肾四脏密切相关，本病既有虚证，亦有实证，其病因病机主要有以下几个方面：
1.1、肺胃积热，热伤阴津
外感热邪犯肺，或风热眼、天行赤眼余热不清，或嗜食辛辣炙煿之品，致肺胃热盛，热伤阴津，津液亏虚，不能润泽目珠，发为本病。
1.2、湿热内蕴，阴伤目涩
脾主生化气血津液，肺主敷布一身之津液。 湿热之邪隐伏脾肺两经，影响津液的生化与输布，目失滋养而干燥乏泽；或陈酒恣燥，肥甘厚味，致脾胃蕴结湿热，郁久伤阴，阴津亏虚，目珠失润而干涩；或湿热困脾，脾失运化，气血津液生化无源，神水匮乏，而致本病[5]。
1.3、肝逆乘脾，脾虚不运
肝开窍于目，肝脉上连于目系，性喜条达，恶抑郁，体阴而用阳。 情志不舒或郁怒伤肝，肝失条达之性，横逆乘脾，脾失健运，气血津液生化无源，目失津血滋养，发为本病。
1.4、脾胃气虚，职能失司
脾胃为后天之本，气血生化之源，为全身气机升降出入之枢纽。脾胃气虚，运化失职，不能生津化液，气机不利，清阳不升，致气血津液通行不畅，目及其周围脉络失于濡养，而致本病[6]。
1.5、肺阴不足，肺失通调
肺为水之上源，主通调水道，且为娇脏，易受外邪侵袭。外感燥热，内克于肺，久之灼伤肺阴，或久留于空调房内，空气干燥，或长时间注视视频终端，瞬目运动减少，均可导致肺阴不足，肺失通调，津液不能上润于目，而见本病。
1.6、肝肾阴虚，精血亏虚
肝藏血，肾藏精，肝肾同源。劳瞻竭视或失眠、熬夜、长期伏案工作暗耗肝肾之阴液，肝肾阴虚，精血亏虚，目珠润泽之水生化无源，或阴虚火旺，虚火上炎，津亏泪少，均可致目失润泽生燥，发为本病。
1.7、气阴两虚，目失所养
病久迁延不愈，而致气阴双亏，阴津不足，目失濡润，气虚亦不能升腾津液上荣于目，则目珠干燥失泽，而见本病。
2、辩证论治
张风梅教授认为，干眼诊治时应遵循整体观念，注重眼部症状与全身状况结合进行辨证论治。张风梅教授临证治疗本病，常将其分为以下几个证型。
2.1、肺胃积热型
辨证要点：双眼干涩不适，或有灼热感，畏光流泪，白睛赤脉，黑睛星翳，或有眼眵，呼气声粗，口干或口臭，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉数。
治宜清泻肺胃，养阴生津。方以泻肺汤加味，基本方：黄芩 20 g，地骨皮 15 g，桑白皮 15 g，知母 15 g，麦冬15 g，桔梗 12 g，生石膏 30 g，石斛 20 g，玉竹 15 g，沙参15 g，甘草 10 g。 双眼灼热感明显者，可加菊花、薄荷、蔓荆子以清热明目；白睛红赤甚，黑睛星翳密布者，可加大方中黄芩、地骨皮、桑白皮、石膏等清热药物用量，另可加赤芍、牡丹皮以凉血退赤，秦皮、菊花、木贼、蝉蜕、石决明、决明子以清热退翳。 青壮年患者常见此型。
2.2、湿热伤阴型
辨证要点：目珠干燥乏泽，疲劳酸困，涩痛不适，白睛红赤，视物模糊，头身困重，口渴少饮，溲赤而短，便溏不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数[5]。
治宜养阴清热，行气利湿。 方以甘露饮加减，基本方：石斛 20 g，生地黄 15 g，熟地黄 12 g，天冬 12 g，麦冬12 g，枇杷叶 10 g，枳壳 9 g，甘草 6 g，黄芩 20 g，茵陈20 g。 若目珠发粘不爽，常有丝状、泡沫样分泌物，为湿重于热，可加薏苡仁、石菖蒲、防风以利湿明目，此处用防风，其意有二：一为风能胜湿，二为引药上行，直达病所；若眵多发黄，为热重于湿，可加大方中生地黄、黄芩用量，另可加金银花、连翘、栀子、黄连以清热泻火。 中青年患者常见此型。
2.3、肝郁脾虚型
辨证要点：双眼干涩易疲劳，酸胀不适，目眩神疲，平素喜叹息，乳房胀痛或胸胁胀痛，食少纳呆，大便溏泄，舌淡苔白，脉弦或缓。治宜疏肝解郁，益气健脾，养血明目。
方以逍遥散加减，基本方：柴胡10 g，当归 12 g，白芍 15 g，茯苓15 g，白术 10 g，薄荷 10 g，生姜 6 g，甘草 10 g。 双眼胀痛明显者，可加香附、郁金、茺蔚子以加强理气散瘀之效。中青年、更年期女性患者常见此型。
更年期女性干眼患者除肝郁脾虚症状外，也常兼有肾阳虚的症状，这与其肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，阴血日趋不足，肾之阴阳易于失调有关。此型干眼，高健生老师辨证为冲任失调、阳虚阴亏、肝旺脾弱、运化失调，治以温肾滋阴、清肝和脾[7]，张风梅教授汲取高老师经验，在逍遥散基础上加补肾阳之巴戟天、淫羊藿、鹿角胶等，临证每获良效。
2.4、脾胃气虚型
辨证要点：双眼干涩，久视疲劳，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱[6]。治宜补脾益气， 升阳明目。 方以益气聪明汤加减，基本方：黄芪15 g，党 参 15 g，升 麻 6 g，葛 根 15g，蔓荆子 15 g，白芍 12 g，黄柏 10 g，甘草 10 g。 若患者自觉胞睑沉重，睁眼无力，为气虚下陷，可加白术、柴胡配合方中黄芪、党参以补中益气、升阳举陷。 老年患者常见此型。
2.5、肺阴不足型
辨证要点：双眼干涩不爽，不耐久视，白睛如�；蛏杂谐嗦�，黑睛可有细点星翳，反复难愈[8]，干咳少痰，口干咽燥 ，便秘 ，舌红 ，苔薄少津 ，脉细无力或细数。治宜滋阴润肺， 清热生津。 方以养阴清肺汤加减。 基本方：生地黄 15 g，麦冬 15 g，玄参 20 g，白芍15 g，薄荷 10 g，川贝母 10 g，牡丹皮 15 g，甘草 10 g。目涩口干明显者可加沙参、天花粉、石斛以养阴生津润燥；黑睛星翳反复难愈者可加蝉蜕、菊花、密蒙花以明目退翳。 中青年患者常见此型。
2.6、肝肾阴虚型
辨证要点：双眼干涩不适，视物欠佳，不耐久视，口干少津，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉细数。治宜补益肝肾， 滋阴润燥。 方以六味地黄汤加味，基本方：熟地黄 12 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，茯苓20 g，泽泻 15 g，牡丹皮 15 g。 视物昏花者，可加枸杞子、菟丝子、楮实子、五味子以益精明目。中老年患者常见此型。
2.7、气阴两虚型
辨证要点:目珠干燥失却莹润之泽 ，白 睛微红 ，黑睛生翳，干涩磨痛，视物模糊，神疲乏力，口干舌燥，舌淡少苔，脉细无力。治宜益气养阴，生津润燥。方以自拟之干眼病方加减，基本方：太子参15 g，黄 芪 15 g，白 术 15 g，五味子10 g，牡丹皮 15 g，菊花 15 g，天花粉 20 g，沙参20 g，玉竹 15 g，麦冬 20 g，石斛 20 g，陈 皮 6 g，甘 草10 g。 白睛微红者，可加牡丹皮、地骨皮、白薇、丹参等以清热凉血，散瘀退赤；黑睛生翳者，可加大方中黄芪用量，另加蝉蜕、木贼、谷精草等以退翳明目；视昏疲劳者，可加熟地黄、枸杞子、菟丝子以补肾明目。
病程日久、迁延不愈的患者常见此型。在本病治疗中张风梅教授十分注重疏肝解郁的作用。张教授认为肝郁既是干眼的发病原因，亦是加重及病程长的因素，因此无论何种证型，但见有肝郁不舒症状的患者，均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手以疏肝解郁。此外，临证中多数干眼患者存在失眠问题，可酌加合欢皮、茯神、酸枣仁、龙骨、牡蛎等安神之品以改善睡眠，对干眼亦有辅助治疗作用。
本病病程较长，久病多瘀，故可酌加川芎、当归、丹参、三七花等活血化瘀之品以活血通络，使目络通畅，精血津液得以通达于目。 目居于高位，可加少量升麻、防风以引药上行，使药效达于目络。
3、病例举隅
病案1
冯某,女,38 岁,教师。 2015 年 8 月 11 日初诊，主诉:双眼干涩伴酸胀不适 2 个月。 患者 2 个月前与同事争吵后，出现双眼干涩，酸胀不适，于当地医院诊断为“干眼”，予“氧氟沙星滴眼液”、“玻璃酸钠滴眼液”点眼治疗，疗效欠佳。 现症见：双眼干涩，酸胀不适，睁眼困难，全身乏力，平素喜叹息，经前期双侧乳房胀痛，纳食一般，夜寐差，小便正常，大便时溏，舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉弦数。 眼科检查：视力：双眼1.0； 眼 压 ： 右眼 12 mmHg， 左 眼 10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；泪液分泌试验：右眼 2 mm/5 min，左眼3 mm/5 min；双眼上睑轻度肿胀 ，睑结膜充血 ，下方角膜可见少量荧光素点状着色，泪膜破裂时间：双眼2 秒。 张风梅教授诊断为：白涩症，证属肝郁脾虚，治宜疏肝解郁，益气健脾，养血明目，方以逍遥散加减。 处方：柴胡 15 g、当归 10 g、白芍 10 g、白术 15 g、茯神20 g、党参 10 g、黄芪 10 g、薄荷 9 g、三七花 15g、炙远志 12 g、炒酸枣仁 30 g、煨姜 6 g、甘草 10 g，7剂，水煎服,日 1 剂，早晚两次温服，每次 200ml。 考虑少量黑睛星翳为炎症引起，给予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼，嘱患者调畅情志，合理用眼，少食辛辣煎炒及肥甘厚味之物。
二诊：2015年8 月 18 日，患者诉双眼上睑肿胀消失，睁眼有力，睡眠好转，但仍有眼干涩，伴口渴，舌体胖大，舌尖稍红，苔薄黄，脉弦数。守上方去煨姜，加石斛10 g，麦冬 10 g，生地黄 10 g，10 剂，煎服方法同上。
三诊：2015年8 月 28 日，患者诉双眼干涩症状好转，查泪液分泌功能：右眼7 mm/5 min， 左 眼 9mm/5 min；双眼睑结膜轻度充血，角膜荧光素钠染色阴性，泪膜破裂时间：双眼6 秒 。 守 二诊方继服 15剂,巩固治疗。 1 个月后随诊，干眼症状消失。
按：本例干眼患者与他人争吵后出现双目干涩，缘大怒伤肝，肝失条达，横逆乘土，脾失健运，气血津液生化无源，神水匮乏，而致目珠干涩。证属肝郁脾虚，故方以逍遥散加减，加党参、黄芪以补脾胃之气，使气血津液生化有源，茯神、远志、酸枣仁以养心安神，改善睡眠，三七花以平肝、清热、生津，并能活血通络，且其性轻清上扬，引诸药上行于目。
二诊在原方基础上去煨姜，加石斛、麦冬、生地黄以清热养阴，润燥生津，使肝郁得舒，脾虚得健，阴津得滋，诸病得除。
病案 2
安某，男，36 岁，职员。 2017 年 1 月 13 日初诊。
主诉：双眼干涩不适 4 年余�；颊� 4 年前无明显诱因出现双眼干涩不适， 曾于多家医院诊治， 诊为 “干眼”，使用多种消炎保湿类眼水，症状未明显好转。现症见：双眼干涩不适，睁眼无力，视物易疲劳，纳眠尚可，二便正常，舌淡，苔薄黄，脉沉细。眼科检查：矫正视力： 双眼 1.0； 眼 压 ： 右眼 13 mmHg， 左 眼 15mmHg；泪液分泌试验：右眼 1 mm/5 min，左眼 3 mm/5 min。 双眼睑结膜充血，睑板腺口有堵塞，鼻下方角膜可见秤星状荧光素着色， 约占角膜面积 30％，泪膜破裂时间：右眼：2 秒，左眼：3 秒。张风梅教授诊断为：白涩症 ，证属气阴两虚 ，治宜益气养阴 ，生津润燥，方以自拟之干眼病方加减。 处方：太子参 15 g、黄芪20 g、醋五味子 12 g、牡丹皮 15 g、菊花 15 g、北沙参15 g、玉 竹 15 g、麦 冬 15 g、石 斛 10 g、知 母 10 g、芦根15 g、蝉蜕 10 g、三七花 15 g、升麻 6 g、甘草 6g，7 剂，水煎服,日 1 剂，早晚两次温服，每次 200ml。
配合左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼，睑板腺按摩治疗，嘱患者避免长时间注视视频终端，清淡饮食。
二诊：2017年1 月 21 日，患者诉双眼干涩不适稍有好转，仍觉睁眼困难，视物易疲劳，伴口干乏力，舌脉同前。守上方太子参加量为20 g，醋五味子加量为15 g，另加天花粉 15 g，15 剂。
三诊：2017 年 2 月 3 日，患者诉症状稳定，口干症状明显减轻。 守二诊方去天花粉，加山药 15g，熟地黄10g，15 剂。
四诊：2017 年 2 月 17 日， 患者诉双眼干涩不适、睁眼困难、视疲劳等症状明显减轻，查泪液分泌试验：右眼6 mm/5 min，左眼 8 mm/5 min；角 膜荧光素钠染色阴性，泪膜破裂时间：右眼：5秒，左眼：6秒。守三诊方去蝉蜕，加陈皮6 g，15 剂，继续巩固治疗。
1 个月后随访，眼干症状消失。3 个月后随访，双眼无异常。
按：本例干眼患者病程日久，迁延不愈，结合舌脉、症状，辨证为气阴两虚证，故方以干眼病方加减，加知母、芦根、三七花以清热养阴，润燥生津，蝉蜕配合菊花以明目退翳，且三七花活血通络，取其轻清上扬之性与升麻合用，共为引经药。
二诊患者诉双眼干涩不适稍有好转，仍有睁眼困难，口干乏力，故加大太子参、五味子用量以增强补气生津之力，另加天花粉以生津止渴。
三诊患者症状稳定，口渴症状基本消失，故去天花粉，加熟地黄、山药以培补脾肾，使气血津液生化有源。四诊患者各项症状明显减轻，泪液分泌试验、泪膜破裂时间均较前明显好转，黑睛星翳消退，故去蝉蜕，另加少量陈皮以理气健脾，且能减大量滋阴药物之滋腻之性，并能防止其寒凉伤胃。诸药合用，有养有清，气阴得复，目珠得养。
综上，张风梅教授认为，干眼的治疗重在辩证，任何原因引起的气血津液不足，不能上荣于目，均可导致本病的发生， 临证治疗时不应局限于以上几种证型。 此外，患者的日常生活及饮食调理亦不可少。
平素饮食应多样化，少食辛辣煎炸及肥甘厚味之品，适量户外运动，保证充足睡眠。 长期使用手机、电脑及在空调房工作的人员，应养成常眨眼、多饮水的习惯。 治养并重，方可取得良好的效果。
参考文献
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